Түгжих үйл явцыг орхигдуулсан ганц алдаа нь нөхөж баршгүй эмгэнэлт явдалд хүргэсэн

Түгжих үйл явцыг орхигдуулсан ганцхан алдаа нь нөхөж баршгүй эмгэнэлт явдалд хүргэсэн.
2025 оны 11-р сарын 26-ны өглөөний 3:50 цагт тус үйлдвэрийн 1300 тонн автомат тамгалах үйлдвэрлэлийн шугам бөглөрөлтөөс болж эвдрэл гарсан. Засвар үйлчилгээний ажилтан Жиан хэвийг цэвэрлэж, алдааг олж засварлахаар тоног төхөөрөмжид орсон. Үндэсний аюулгүй байдлын үйлдвэрлэлийн дүрэм журам болон байгууллагын дотоод аюулгүй байдлын системийн дагуу тоног төхөөрөмжийн засвар үйлчилгээ нь LOTO түгжих тэмдэглэгээний процессыг бүрэн дагаж мөрдөх ёстой: гол цахилгаан хангамжийг таслах, эрчим хүчний эх үүсвэрийг салгах, анхааруулах шошго өлгөх, ажилтнууд хувийн аюулгүй байдлын цоожийг дангаар нь суурилуулах, тоног төхөөрөмжийн үлдэгдэл даралтыг суллах, дараа нь засвар үйлчилгээний ажил хийх.
Гэсэн хэдий ч ажлын байран дээрх багийн гишүүд ерөнхийдөө аз болоход сэтгэлгээтэй байсан бөгөөд гол цахилгаан хангамжийг салгахгүйгээр, түгжихгүйгээр, засвар үйлчилгээний анхааруулах тэмдэг өлгөхгүйгээр, LOTO аюулгүйн цоож, сунгах цоожны дэгээ, эсвэл удирдлагын түгжих станцын хэрэгслийг ашиглахгүйгээр зөвхөн ажлын байран дээрх ослын зогсоох товчийг дарсан. Засвар үйлчилгээ нэг цаг үргэлжилсэн бөгөөд өглөөний 4:45 цагт үйлдвэрлэлийн шугамын ахлах Жоу гол ослын зогсоох унтраалгыг дахин тохируулж, операторт төхөөрөмжийг түр асаахгүй байхыг амаар мэдэгдсэн; цехийн машин механизмын чанга дуу чимээ, ажлын байран дээрх харилцаа холбооны саадаас болж оператор засвар үйлчилгээ дууссан гэж андуурч, тоног төхөөрөмжийн аюулгүйн хаалгыг шууд хааж, тамгалах үйлдвэрлэлийн шугамыг эхлүүлсэн.
Энэ үед Жиан машины хэвний ажиллагааны хэсэгт байсаар байв. Тоног төхөөрөмж хэвийг тэр даруй хааж, асар их шахалтын хүч үүсгэв. Засвар үйлчилгээний ажилтнууд нүүлгэн шилжүүлэх цаг завгүй байсан тул газар дээр нь хүчтэй механик шахалтад орсон. Газар дээр нь 120 аврах ажиллагаа явуулсны дараа тэд хүчин чармайлт гаргасан ч нас барсан нь батлагдсан.
Гүнзгий дүн шинжилгээ: LOTO удирдлагын дөрвөн томоохон цоорхойг нэгтгэснээр аюулгүй байдлын хамгаалалтын шугам бүрэн алдагдсан.
Мөрдөн байцаалтын баг газар дээр нь мөрдөн байцаалт явуулж, видео бичлэгийг хянаж, ажилтнуудаас байцаалт авч, ослын олон түвшний зөрчлийг тогтоосон нь тус компанийн LOTO түгжих системийн системчилсэн доголдлыг харуулж байна.
Ажилчдын аюулгүй байдлын талаарх мэдлэг дутмаг байсан бөгөөд тэд LOTO-ийн үндсэн алхмуудыг орхигдуулсан байв.
Баг нь "зөвхөн яаралтай зогсоох товчийг дарахад л LOTO шошго байхгүй" гэсэн зөрчлийн зуршлыг удаан хугацаанд бий болгосон байв. Засвар үйлчилгээний ажилтнууд эвдрэлийг түр хугацаанд цэвэрлэхэд төвөгтэй түгжих үйл явц шаардлагагүй гэж ерөнхийдөө үздэг байсан бөгөөд яаралтай зогсоох унтраалга нь зөвхөн цахилгаан хангамжийг түр хугацаанд тасалдаг, гол хэлхээнд хүчдэл хэвээр байгаа бөгөөд санамсаргүй байдлаар асах эрсдэлтэй гэдгийг мэддэггүй байв; цех нь стандартчилагдсан Удирдлагын түгжих станц (төвлөрсөн түгжих удирдлагын станц) байгуулаагүй, аюулгүйн цоож, олон хүний ​​өргөтгөлийн түгжих дэгээ, анхааруулах шошгыг санамсаргүй байдлаар овоолсон нь ажилчдын нэвтрэхэд тохиромжгүй болгож, үйл ажиллагааны зөрчлийг улам бүр нэмэгдүүлдэг байв.
Байгууллагын LOTO удирдлагын системийг цаасан дээр хэрэгжүүлсэн.
Тус аж ахуйн нэгж нь эрчим хүчний тусгаарлалтын ажиллагааны журмыг бичгээр тогтоосон боловч тоног төхөөрөмж бүрийн тусгай түгжих цэгүүдийг хуваарилаагүй, өргөтгөлийн түгжээний дэгээ, хэлхээний таслуурын түгжээ, тамгалах машины хавхлагын түгжээ зэрэг хангалттай тохирох LOTO хэрэгслийг хангаагүй; тогтмол цоож хадгалах ажлын станц байхгүй, аюулгүйн цоожны тоо хангалтгүй, олон хүн засвар үйлчилгээ хийж байх үед хоорондоо холбогдсон өргөтгөлийн түгжээний дэгээ байхгүй тул нэг хүн-нэг түгжээ, хамтарсан түгжээг хийж чадаагүй.
Аюулгүй ажиллагааны сургалт, газар дээрх хяналт огт байхгүй байсан.
Шинэ болон хуучин ажилчдад зориулсан тусгай LOTO сургалт нь цахилгааны хэлхээг зогсоох, тусгаарлах, түгжих, шалгах бодит дадал зуршилгүй, зүгээр л нэг ёсны зүйл байсан. Шөнийн ээлжийн засвар үйлчилгээний үеэр бүтэн цагийн аюулгүй байдлын ахлагчийг томилоогүй, багуудын хооронд нэгдсэн засвар үйлчилгээний баталгаажуулалтын механизм байгаагүй бөгөөд зөвхөн үйл ажиллагааны мэдээллийг аман хэлбэрээр дамжуулсан нь мэдээллийн хазайлтад өртөмтгий байв.
Өдөр тутмын аюулгүй байдлын үзлэгээр LOTO зөрчлийн аюулыг шалгаагүй.
Цехийн аюулгүй байдлын үзлэг нь зөвхөн тоног төхөөрөмжийн хүчин чадалд анхаарлаа хандуулсан бөгөөд засвар үйлчилгээний үйл ажиллагаанд түгжих хэрэгслийн хэрэгжилтийг хэзээ ч шалгаагүй. Урт хугацааны баталгаагүй засвар үйлчилгээ, аюулгүй байдлын хамгаалалтыг алгасах зэрэг ноцтой зөрчлийн хувьд тэдгээрийг зогсоогоогүй эсвэл үнэлээгүй бөгөөд цаг хугацаа өнгөрөхөд аюулгүй байдлын томоохон сохор цэг үүссэн.