Түгжих / Таглах тохиолдлын судалгаа

Кейс судалгаа 1:

Ажилчид халуун тос тээвэрлэдэг 8 футын диаметртэй хоолойд засвар хийж байсан. Тэд засвар эхлэхийн өмнө шахуургын станцууд, хоолойн хавхлагууд болон удирдлагын өрөөг зохих ёсоор түгжиж, шошготой байсан. Ажил дуусаж, бүх зүйлийг шалгаж дуусахадтүгжих / хаахХамгаалалтын хэрэгслийг авч, бүх элементүүдийг ажиллах төлөвт нь буцаасан. Энэ үед удирдлагын өрөөний ажилтнуудад ажил дууссаныг мэдэгдэж, системийг төлөвлөсөн хугацаанаас 5 цагийн өмнө эхлүүлэхийг хүссэн.

Засварын эхэн үеийн талаар мэдээгүй хоёр хянагч засварыг өөрсдөө шалгахаар шийджээ. Тэд үзлэг хийхийн тулд гэрэлтэй хоолой дотор орох шаардлагатай болсон. Тэд ямар ч ажил хийгээгүй.түгжих / хаахшалгалтын үйл явцын журам. Тэд мөн хяналтын өрөөний ажилтнуудад шалгалт хийх сүүлийн мөчийн шийдвэрийнхээ талаар мэдэгдэхээ больсон. Хяналтын өрөөний операторууд зааврын дагуу системийг ажиллуулж байх үед хоолойгоор тос урсаж, хоёр удирдагч нас баржээ.