Кейс судалгаа 1:
Ажилчид халуун тос зөөвөрлөсөн 8 фут диаметртэй хоолойд засвар хийж байв.Засвар эхлэхээс өмнө ус шахах станцууд, дамжуулах хоолойн хавхлагууд, хяналтын өрөөг зохих ёсоор түгжиж, тэмдэглэсэн байна.Ажил дуусаад бүгдийг нь шалгасан үедтүгжих / шошголоххамгаалалтыг устгаж, бүх элементүүдийг ашиглалтын байдалд нь буцаасан.Энэ үед хяналтын өрөөний ажилтнуудад ажил дууссаныг анхааруулж, төлөвлөсөн хугацаанаас 5 цагийн өмнө системийг эхлүүлэхийг хүссэн.
Эрт ашиглалтад орсныг мэдээгүй хоёр дарга засварын ажлыг өөрсдөө шалгахаар шийджээ.Шалгалт явуулахын тулд тэд гэрэлтэй хоолой дотор алхах шаардлагатай байв.Тэд ямар ч тоглолт үзүүлээгүйтүгжих / шошголоххяналт шалгалтын үйл явцын журам.Тэд мөн эцсийн мөчид шалгалт хийх шийдвэрийнхээ талаар хяналтын өрөөний ажилтнуудад мэдэгдэхийг үл тоомсорлосон.Удирдлагын өрөөний операторууд зааврын дагуу системийг ажиллуулж эхлэх үед хоолойгоор газрын тос урсаж, хоёр ахлагч амь үрэгджээ.
Шуудангийн цаг: 2022 оны 9-р сарын 30-ны хооронд