Засварын мастер, өөр нэг засварын ажилтан, хоёр ажилчин засварын төсөл дээр ажиллаж байсан боловч хэрэг гарах үед хохирогчтой өрөөнд зөвхөн нэг ажилчин байжээ.Хамт ажилладаг хүн үзүүлбэр үзүүлэх өрөөний гадаа гүйж очоод тусламж гуйв.Тэр шнек асаах/унтраах унтраалга хаана байгааг мэдэхгүй байна.Энэ нь ханан дээр шнээсээ ойролцоогоор 2 фут (0.6 м) зайд, шалнаас 7 фут (2.1 м) өндөрт байсан бөгөөд дээш буюу "асаалттай" байрлалд байсан.Загварын өрөөний гадаа байгаа өөр нэг ажилчин хариулж, өрөөнд орж ирээд шнекний ханын унтраалгыг унтраав.Нэг ажилтны мэдээлснээр шнек унтраалга удаан хугацаанд ашиглагдаж байсан нь ханын унтраалга нь ихэвчлэн шнекти унтрааж асаахад ашиглагдаагүй байж болзошгүйг харуулж байна.
Ажилчид шнектин дээр ажиллах тул засварын мастер нь дээд талын төхөөрөмжийг буулгах үед гол таслагчийн удирдлагыг түгжсэн байв.Холбогдох бусад ажилчид тусдаа, нэмэлт цоож хэрэглээгүй бололтой.Буулгах ажил дуусч, ажилчдад металл хог хаягдлыг цэвэрлэх зааварчилгаа өгсний дараа мастер үйлдвэрийн өөр хэсэгт өөр төсөл хэрэгжүүлэхээр засварын өрөөнөөс гарчээ.Гарах замдаа тэрээр түгжээг нь салгаж, зэргэлдээ өрөөнд байрлах шнекке үйлчлэх хэлхээний гол таслагчийг идэвхжүүлсэн байв.Мастер шнекке дотор эсвэл ойр дотны хүн байна гэж төсөөлөөгүй ч цоожоо тайлахдаа шнекти харж, засварын өрөөнд ажилчдыг ажиглаж чадсангүй.Хэрэв ховор хэрэглэгддэг бол шнек ханын унтраалга "асаалттай" байрлалд үлдэж, шнэг яагаад асаалттай үед ажиллаж эхэлснийг тайлбарлах болно.түгжигдэхсалгаж, таслагчийг хаасан.
Хохирогч хэрхэн орооцолдсон шнек дагуу байрлалд хүрсэн нь тодорхойгүй байна.Боолт болон бусад металлын хог хаягдлыг хайж олохын тулд тэр алхаж эсвэл авирч байсан байх.Хэрэг гарах үед тухайн газарт шат байгаагүй.Шнег нь том байсан бөгөөд хөлийг нь хурдан татаж, гуяны дундуур ороож, гэмтээж таслав.
Уг хэрэг 15:00 цагийн орчимд гарсан байна.Яаралтай түргэн тусламж дуудаж, дуудлага хүлээн авснаас хойш 5-хан минутын дараа буюу 10 минутын дотор ирсэн.Хохирогч сэрүүн байсан бөгөөд эргэн тойрныхоо талаар мэдэж байсан.Түргэн тусламжийн эмч нар түүнийг хүчилтөрөгч дээр байрлуулж, судсаар тарьж, хохирогч хурдан ухаан алдаж, амьсгал нь зогсч, судасны цохилтгүй болсон.Тэрээр хэрэг гарснаас хойш 45 минутын дараа хэргийн газарт нас барсан болохыг тогтоосон байна.
Үхлийн шалтгаан
Талийгаачийн үхлийн шалтгааныг задлан шинжилгээгээр “хөлийг гэмтлийн улмаас тайрсны улмаас цусархаг шок” гэж тодорхойлсон байна.
Зөвлөмж/Хэлэлцүүлэг
Зөвлөмж №1: Тоног төхөөрөмжlockout/ tagoutБүх ажилчдыг зайлуулахаас өмнө аюулгүй байрлуулсан эсвэл зайлуулахын тулд ажлын талбайг шалгах зэрэг журмыг бүрэн хэрэгжүүлэх ёстой.түгжигдэхТүгжих төхөөрөмжийг эрчим хүчний эх үүсвэрээс хассан тухай ажилчдад мэдэгдэх.
Шуудангийн цаг: 2022 оны 12-р сарын 03-ны өдөр