Засварын мастер, өөр нэг засварын ажилтан, хоёр ажилчин засварын төсөл дээр ажиллаж байсан боловч хэрэг гарах үед хохирогчтой өрөөнд зөвхөн нэг ажилчин байжээ. Хамт ажилладаг хүн үзүүлбэр үзүүлэх өрөөний гадаа гүйж очоод тусламж гуйв. Тэр шнек асаах/унтраах унтраалга хаана байгааг мэдэхгүй байна. Энэ нь ханан дээр шнээсээ ойролцоогоор 2 фут (0.6 м) зайд, шалнаас 7 фут (2.1 м) өндөрт байсан бөгөөд дээш буюу "асаалттай" байрлалд байв. Үзүүлэн засах өрөөний гадаа өөр нэг ажилчин хариулж, өрөөнд орж ирээд шнекний ханын унтраалгыг унтраав. Нэг ажилтан шнек унтраалгыг удаан хугацаанд ашиглаж байсан гэж мэдээлсэн нь ханын унтраалга нь шнекти унтрааж, асаахад ердийн үед ашиглагдаагүй байж болзошгүйг харуулж байна.
Ажилчид шнектин дээгүүр ажиллах тул засварын мастер нь дээд талын төхөөрөмжийг буулгах явцад гол таслагчийн удирдлагыг түгжсэн байв. Холбогдох бусад ажилчид тусдаа, нэмэлт цоож хэрэглээгүй бололтой. Буулгах ажил дуусч, ажилчдад металл хог хаягдлыг цэвэрлэх зааварчилгаа өгсний дараа мастер үйлдвэрийн өөр хэсэгт өөр төсөл хэрэгжүүлэхээр засварын өрөөнөөс гарчээ. Гарах замдаа тэрээр түгжээгээ авч, хажуугийн өрөөнд байрлах шнекке үйлчлэх хэлхээний гол таслагчийг идэвхжүүлсэн байв. Удирдагч шнектин дотор эсвэл ойролцоо хэн нэгэн байна гэж бодоогүй ч цоожоо тайлахдаа шнекийг харж, засварын өрөөнд ажилчдыг ажиглаж чадсангүй. Хэрэв ховор хэрэглэгддэг бол шнек ханын унтраалга "асаалттай" байрлалд үлдэж, шнэг яагаад асаалттай үед ажиллаж эхэлснийг тайлбарлах болно.түгжигдэхсалгаж, таслагчийг хаасан.
Хохирогч хэрхэн орооцолдсон шнек дагуу байрлалд хүрсэн нь тодорхойгүй байна. Боолт болон бусад металлын хог хаягдлыг хайж олохын тулд тэр алхаж эсвэл авирч байсан байх. Хэрэг гарах үед тухайн газарт шат байгаагүй. Шнег нь том байсан бөгөөд хөлийг нь хурдан татаж, гуяны дунд хэсэгт ороож, гэмтээж таслав.
Уг хэрэг 15:00 цагийн орчимд гарсан байна. Яаралтай түргэн тусламж дуудаж, дуудлага хүлээн авснаас хойш ердөө 5 минутын дараа буюу 10 минутын дотор ирсэн. Хохирогч сэрүүн байсан бөгөөд эргэн тойрныхоо талаар мэдэж байсан. Түргэн тусламжийн эмч нар түүнийг хүчилтөрөгч дээр байрлуулж, судсаар тарьж, хохирогч хурдан ухаан алдаж, амьсгал нь зогсч, судасны цохилтгүй болсон. Хэрэг гарснаас хойш 45 минутын дараа тэрээр хэргийн газарт нас барсан болохыг тогтоосон.
Үхлийн шалтгаан
Талийгаачийн үхлийн шалтгааныг задлан шинжилгээгээр “хөлийг гэмтлийн улмаас тайрсны улмаас цусархаг шок” гэж тодорхойлсон байна.
Зөвлөмж/Хэлэлцүүлэг
Зөвлөмж №1: Тоног төхөөрөмжlockout/ tagoutБүх ажилчдыг зайлуулахаас өмнө аюулгүй байрлуулсан эсвэл зайлуулахын тулд ажлын талбайг шалгах зэрэг журмыг бүрэн хэрэгжүүлэх ёстой.түгжигдэхТүгжих төхөөрөмжийг эрчим хүчний эх үүсвэрээс хассан тухай ажилчдад мэдэгдэх.
Шуудангийн цаг: 2022 оны 12-р сарын 03-ны өдөр